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摘要

△妊娠期高血壓疾病是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一,，全球發(fā)病率在2-8%,，包括妊娠期高血壓、子癇前期,、子癇,、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓,。

△妊娠期高血壓定義為妊娠20周后新發(fā)的收縮壓和/或舒張壓≥140/90mmHg, 兩次血壓測(cè)量至少間隔4小時(shí)，產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常,。

△當(dāng)妊娠期高血壓出現(xiàn)蛋白尿或器官損害時(shí)診斷為子癇前期,。

△2019年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)發(fā)布了“妊娠期高血壓和子癇前期指南2019版”，本指南主要針對(duì)妊娠期高血壓和子癇前期疾病,，在2013版指南的基礎(chǔ)上加入了最近幾年該領(lǐng)域的研究進(jìn)展,，本文將對(duì)疾病的診斷及治療的部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。

定義與診斷

1)子癇前期(伴或不伴有嚴(yán)重表現(xiàn))

解讀：2019版子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)與2013版ACOG指南和2015版中華醫(yī)學(xué)會(huì)妊娠期高血壓疾病指南基本一致,，僅有小部分更正,。首先，指南強(qiáng)調(diào)了需重視臨床癥狀,，包括可能因門(mén)靜脈周?chē)蚓衷钚詨乃?、肝?xì)胞水腫或膽道系統(tǒng)擴(kuò)張所引起的持續(xù)性右上腹或中上腹疼痛，而這些病理改變往往并不伴有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常,。同時(shí),，指南也提出要謹(jǐn)慎看待臨床癥狀，尤其是頭痛作為嚴(yán)重表現(xiàn)的診斷依據(jù)往往為非特異性的,，所以在僅僅只有頭痛癥狀但其他證據(jù)缺乏的情況下,，子癇前期的診斷需要慎重。其次,，尿蛋白仍然作為重要但非必要的診斷依據(jù),。由于尿蛋白1+的假陽(yáng)性率高達(dá)71%(即使是3+的尿蛋白,，假陽(yáng)性率亦有7%)，故指南將尿蛋白診斷標(biāo)準(zhǔn)更正為隨機(jī)尿蛋白定性需大于2+,。

2)妊娠期高血壓

妊娠期高血壓定義為妊娠20周后新發(fā)的收縮壓和/或舒張壓≥140/90mmHg, 兩次血壓測(cè)量至少間隔4小時(shí),，產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常。重度高血壓定義為收縮壓和/或舒張壓≥160/110mmHg,，為便于降壓藥物的及時(shí)應(yīng)用,，間隔時(shí)間僅需數(shù)分鐘而非4小時(shí)。

解讀：妊娠期高血壓的診斷與以往指南無(wú)異,。以往很多醫(yī)生對(duì)于尿蛋白陰性的重度高血壓診斷存在疑惑,，本指南中明確指出對(duì)于血壓大于160/110mmHg的重度高血壓患者，即使尿蛋白陰性,，仍需診斷為子癇前期伴嚴(yán)重表現(xiàn),。指南同時(shí)也承認(rèn)，對(duì)于妊娠期高血壓的命名更像是文字游戲,，因?yàn)閷?duì)于妊娠期高血壓患者和不伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者,，往往采用相似的治療方法。需要注意的是,，相較于子癇前期,，忽視對(duì)妊娠期高血壓的重視是不對(duì)的，因?yàn)橛?0%的妊娠期高血壓患者會(huì)發(fā)展為子癇前期,。

2

預(yù)防

具有超過(guò)一項(xiàng)高危因素或超過(guò)2項(xiàng)中危因素的女性,，建議在12周至28周間(最好在16周前)開(kāi)始應(yīng)用小劑量阿司匹林(81mg/d)預(yù)防子癇前期，并持續(xù)至分娩(證據(jù)等級(jí)：A級(jí)),。

解讀：在2013版指南中提出具有A類(lèi)級(jí)別的預(yù)防建議,，對(duì)于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史，或有多次子癇前期病史的婦女,，推薦在早孕晚期開(kāi)始每日給予低劑量阿司匹林(60～80mg),。在本次指南中，對(duì)于阿司匹林的應(yīng)用時(shí)間和應(yīng)用對(duì)象都給出了明確的建議,，為產(chǎn)科醫(yī)生的臨床工作提出針對(duì)性的指導(dǎo),。

3

圍分娩期處理

1)分娩時(shí)機(jī)選擇

分娩時(shí)機(jī)的處理取決于對(duì)患者的評(píng)估以及孕周，需權(quán)衡母親與胎兒的危險(xiǎn)利弊,。對(duì)于妊娠期高血壓和無(wú)嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者,，分娩時(shí)機(jī)可等待至37 0/7周(證據(jù)等級(jí)：A類(lèi))。對(duì)于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí),，分娩試機(jī)應(yīng)選擇在34 0/7周,，不應(yīng)為等待促肺時(shí)間而推遲分娩(證據(jù)等級(jí)：B類(lèi))。對(duì)于子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀但未達(dá)34 0/7周時(shí),，當(dāng)母兒狀態(tài)穩(wěn)定,，可適當(dāng)期待治療,。在期待治療過(guò)程中，隨時(shí)出現(xiàn)母兒病情惡化時(shí)均應(yīng)及時(shí)終止妊娠(證據(jù)等級(jí)：B類(lèi)),。

解讀：此版指南在分娩時(shí)機(jī)的選擇原則上與2013版一致,，只是增加了更多的臨床研究證據(jù)。對(duì)于無(wú)嚴(yán)重癥狀的妊娠期高血壓患者,，多在診斷后1-3周發(fā)展為有嚴(yán)重癥狀的子癇前期,，而對(duì)于無(wú)嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者,，可在數(shù)日內(nèi)發(fā)展為重度子癇前期,。雖然妊娠期高血壓和子癇前期患者易發(fā)生胎死宮內(nèi)，而胎心監(jiān)護(hù)是必要監(jiān)測(cè)手段,，但并無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)提示何時(shí)該行監(jiān)護(hù)以及多久做一次監(jiān)護(hù),。為降低母兒風(fēng)險(xiǎn)，指南強(qiáng)烈建議對(duì)于無(wú)嚴(yán)重癥狀的妊娠期高血壓和子癇前期患者,，期待治療的終點(diǎn)即為37周,。

對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的妊娠期高血壓和子癇前期患者，由于妊娠過(guò)程中發(fā)生肺水腫,、心梗,、極性呼吸窘迫綜合征、腦卒中,、凝血功能障礙,、腎衰以及視網(wǎng)膜剝離等風(fēng)險(xiǎn)，34周即為妊娠終點(diǎn),。指南特意強(qiáng)調(diào),，不應(yīng)為類(lèi)固醇應(yīng)用而延遲分娩時(shí)機(jī)。

對(duì)于未達(dá)34周的有嚴(yán)重癥狀的妊娠期高血壓及子癇前期患者,，若病情穩(wěn)定,，可考慮期待治療(表4)。糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟是推薦的,，但在病情嚴(yán)重的情況下,，等待促肺成熟可能導(dǎo)致不良結(jié)局。以往認(rèn)為胎兒生長(zhǎng)受限是終止妊娠的指征,，但目前考慮若監(jiān)測(cè)穩(wěn)定(羊水,、臍血流、胎心監(jiān)護(hù))且母親無(wú)其他終止妊娠指征的情況下,，可繼續(xù)期待治療,。

2)子癇抽搐的預(yù)防

對(duì)于子癇抽搐最重要的預(yù)防措施就是及時(shí)終止妊娠。硫酸鎂應(yīng)該被用于伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐的預(yù)防和治療(證據(jù)等級(jí)：A類(lèi)),。

解讀：2013版指南中推薦,，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重情況的子癇前期患者,，血壓低于160/110mmHg時(shí)，不建議預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂,，但證據(jù)等級(jí)屬于低級(jí)別,。在2019版指南中提出，是否對(duì)無(wú)嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防子癇抽搐并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),。

相比于苯妥英鈉,、地西泮和尼莫地平，硫酸鎂在預(yù)防子癇抽搐方面更為有效,，應(yīng)作為產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后的首選用藥,。苯二氮卓類(lèi)和苯妥英鈉僅僅在抗抽搐和硫酸鎂禁忌(重癥肌無(wú)力、低鈣血癥,、中度至重度腎衰竭,、心臟缺血、心臟阻塞或心肌炎)時(shí)應(yīng)用,。

目前對(duì)硫酸鎂理想劑量的研究很少,，即使是2-4mmol/L的有效治療濃度在文獻(xiàn)中也受到了質(zhì)疑，子癇在硫酸鎂達(dá)到治療濃度時(shí)仍可發(fā)作,，而另一些研究提示,，在1g/小時(shí)的維持劑量下，即使硫酸鎂未達(dá)到治療濃度仍可有效預(yù)防子癇發(fā)作,。目前美國(guó)常用的給藥方案：起始20-30分鐘內(nèi)靜脈給予4-6g負(fù)荷劑量,，隨后1-2g/h維持。在剖宮產(chǎn)病例中,，硫酸鎂應(yīng)在手術(shù)前開(kāi)始應(yīng)用,，并維持至術(shù)后24h。對(duì)于陰道分娩的患者,，硫酸鎂應(yīng)用應(yīng)在產(chǎn)后24小時(shí)持續(xù)給予,。當(dāng)靜脈給藥困難時(shí)，可選擇肌肉注射,，起始劑量為10g(每側(cè)臀部各5g),，隨后每4h給予5g，給藥時(shí)可同時(shí)混合1ml2%利多卡因,。

3)降壓藥物選擇

降壓藥的目的是預(yù)防充血性心力衰竭,、心肌缺血、腎功能受損或衰竭,、缺血或出血性腦中風(fēng),。對(duì)于血壓大于160/110mmHg(持續(xù)大于15分鐘)的患者即可開(kāi)始使用降壓藥。有文獻(xiàn)建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開(kāi)始應(yīng)用，但本指南建議應(yīng)盡快使用(證據(jù)等級(jí)：B類(lèi)),。

解讀：靜脈應(yīng)用肼屈嗪,、拉貝洛爾或口服硝苯地平是最常用的三種降壓藥物(表6)。近期一項(xiàng)涵蓋3753名孕婦的系統(tǒng)性回顧分析指出,，無(wú)論從有效性還是安全性來(lái)看,，肼屈嗪與拉貝洛爾或鈣離子拮抗劑的作用均無(wú)明顯差異，故三種藥物均可在孕期用于急性重度高血壓,。靜脈降壓穩(wěn)定后可改為口服,，拉貝洛爾和鈣離子拮抗劑是常用的口服降壓藥。拉貝洛爾起始可給予200mg q12h,，劑量可增加至800mg q12h-q8h(每日最大量2400mg),。若最大量仍無(wú)法控制血壓，可添加短效硝苯地平,。

4)麻醉注意事項(xiàng)

腰麻或硬膜外麻醉為首選,，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)大于70x109/L且較為穩(wěn)定時(shí)硬膜外血腫的發(fā)生率較低,，需排除獲得性或先天性凝血功能障礙,，血小板功能異常，正在應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物治療(證據(jù)等級(jí)：C類(lèi)),。

解讀：在過(guò)去幾十年來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)步,，區(qū)域阻滯麻醉成為伴有嚴(yán)重情況的子癇前期和子癇患者的主要麻醉方式。血小板減少癥會(huì)誘發(fā)硬膜外血腫,，但目前對(duì)于血小板下限并沒(méi)有統(tǒng)一共識(shí),。2013版指南建議進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉的患者其血小板計(jì)數(shù)應(yīng)大于80x109/L，在2019版指南中指出,，最近一項(xiàng)84471孕婦參與的回顧性隊(duì)列分析支持,，血小板計(jì)數(shù)大于70x109/L時(shí)硬膜外血腫的發(fā)生率很低(低于0.2%)。

5)產(chǎn)后高血壓與頭痛

相較阿片類(lèi)藥物,，非甾體類(lèi)抗炎藥物(NSAIDs)在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選,。產(chǎn)后應(yīng)用鎂預(yù)防子癇發(fā)作的患者相較應(yīng)用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反應(yīng)等方面均無(wú)明顯差異(證據(jù)等級(jí)：A類(lèi)),。

解讀：在2013版指南中,，這部分內(nèi)容主要圍繞硫酸鎂和降壓藥物的管理，在2019版指南中,，首次提出了非甾體類(lèi)抗炎藥物(NSAIDs)的應(yīng)用,。NSAIDs是產(chǎn)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，其可減少前列腺素所導(dǎo)致的血管收縮和鈉潴留,。NSAIDs應(yīng)在產(chǎn)后持續(xù)給予,，優(yōu)于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，但對(duì)于慢性高血壓患者,，在服用這類(lèi)藥物的同時(shí)理論上需增加血壓的監(jiān)控和調(diào)整,。

繼發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施

患有子癇前期疾病史的女性,，遠(yuǎn)期發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

解讀：最新的研究指出,，無(wú)論何種妊娠期高血壓疾病,，未來(lái)罹患心血管疾病的概率是正常人的2倍，罹患高血壓的幾率為正常人的5倍,。對(duì)于子癇前期疾病史增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚不清楚,，到底是妊娠期間子癇前期導(dǎo)致心血管改變隨后誘發(fā)未來(lái)心血管疾病的產(chǎn)生，還是子癇前期僅僅是具有心血管疾病高危因素的臨床表現(xiàn)【比如一種常見(jiàn)的遺傳-環(huán)境因素相互作用(如高脂血癥,、肥胖,、糖尿病或腎臟疾病)使得女性在孕期罹患子癇前期，而在老年罹患心血管疾病】,。預(yù)防措施是對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪,，改善不良生活習(xí)慣(維持健康體重、運(yùn)動(dòng),、節(jié)食,、戒煙)，提高心血管疾病防范意識(shí),。

小結(jié)

臨床推薦(證據(jù)等級(jí)：A級(jí))：

△具有超過(guò)一項(xiàng)高危因素(子癇前期病史,、多胎、腎病,、自身免疫性疾病,、I型或II型糖尿病、慢性高血壓)或超過(guò)2項(xiàng)中危因素(初產(chǎn),、年齡>35歲,、BMI>30、子癇前期家族史等)的女性,，建議在12周至28周間(最好在16周前)開(kāi)始應(yīng)用小劑量阿司匹林(81mg/d)預(yù)防子癇前期,，并持續(xù)至分娩。

△對(duì)于達(dá)到或超過(guò)37 0/7周的妊娠期高血壓和無(wú)嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者,，分娩優(yōu)于繼續(xù)期待治療,。

△硫酸鎂應(yīng)該用于預(yù)防和治療伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐。

△相較阿片類(lèi)藥物,，非甾體類(lèi)抗炎藥物(NSAIDs)在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選,。產(chǎn)后應(yīng)用鎂預(yù)防子癇發(fā)作的患者相較應(yīng)用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反應(yīng)等方面均無(wú)明顯差異,。

臨床推薦(證據(jù)等級(jí)：B級(jí))

△對(duì)于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí),，分娩時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在34 0/7周，不應(yīng)為等待促肺時(shí)間而推遲分娩。

△對(duì)于子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀但未達(dá)34 0/7周時(shí),，當(dāng)母兒狀態(tài)穩(wěn)定,，可適當(dāng)期待治療。在期待治療過(guò)程中,，隨時(shí)出現(xiàn)母兒病情惡化時(shí)均應(yīng)及時(shí)終止妊娠,。

△對(duì)于血壓大于160/110mmHg(持續(xù)大于15分鐘)的患者即可開(kāi)始使用降壓藥。有文獻(xiàn)建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開(kāi)始應(yīng)用,，但本指南建議應(yīng)盡快使用,。

臨床推薦(證據(jù)等級(jí)：C級(jí))

△尿蛋白陰性的妊娠期高血壓患者伴以下情況者診斷為子癇前期：①血小板減少：血小板計(jì)數(shù)<100,000x109/L; ②腎功能不全：血清肌酐>1.1mg/dl或高于正常上限2倍，排除其他腎臟疾病;③肝功能受損：轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限2倍;④肺水腫;⑤新發(fā)頭痛,，普通藥物治療不緩解,，排除其它原因或視物模糊。

△妊娠期高血壓患者血壓達(dá)到嚴(yán)重程度時(shí)應(yīng)與重度子癇前期的治療方案一致,。

△對(duì)于無(wú)嚴(yán)重癥狀的妊娠期高血壓和子癇前期患者,，期待治療可延續(xù)至37 0/7周。對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)每周一次門(mén)診就診,，就診時(shí)應(yīng)復(fù)查血小板,、肌酐、肝酶,、蛋白尿,，行B超檢查了解羊水量，每周進(jìn)行1-2次胎心監(jiān)護(hù),，每3-4周評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。每周隨訪過(guò)程還需關(guān)注患者的主訴,，了解是否出現(xiàn)頭痛,、視覺(jué)障礙、上腹痛以及憋氣等癥狀,。

△腰麻或硬膜外麻醉為首選,，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)大于70x109/L且較為穩(wěn)定時(shí)硬膜外血腫的發(fā)生率較低，需排除獲得性或先天性凝血功能障礙,，血小板功能異常,，正在應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物治療。